申请工伤赔偿申请书

申请人：__

被申请人：__

请求事项：

请求依法认定申请人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由 20__ 年 7 月 15 日，申请人哥哥__在被申请人 正升公司承包的.工地务工， __年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机__让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成__死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥__死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

申请人：__

日期：__

申请工伤赔偿申请书【篇2】

申请人：王，男，20__年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区x街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于x年__月__日已审理完结，下达了[]x法民初字第号民事判决书，并于x年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市x有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于x年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的'费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市__区人民法院

申请人：王

x年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇3】

申请人：__，性别x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份证号码：__，是__公司职工。联系电话__。

被申请人：__公司，地址：__。

法定代表人：__职务：

请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：__

__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇4】

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__X

20__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇5】

申请人：__，男，20__年__月x日出生，汉族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：__

法定代表人：__任__职务

联系电话：__

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__公司职工，20__年__月被招入公司，担任__工作，在20__年x月x日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动保险部门

申请人(签)：__

20__年__月__日

申请工伤赔偿申请书【篇6】

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421________。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42108119______X4。

被申请人：被申请人法定代表人：

法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的'工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：年月

申请工伤赔偿申请书【篇7】

申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：

住址：

电话：

被申请人：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付__因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）；

3、住院期间家人的.护理费：2880元（45__64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；

事实及理由：

20__年6月30日17时左右采煤工__在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20__年7月22日被__市人力资源和社会保障局会认定为工伤（__人工认字〔20__〕第40731号）。20__年10月28日经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为__（曲人鉴委字〔20__〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人：__

二0__年二月二十日

申请工伤赔偿申请书【篇8】

申请人：__

被申请人：__.

法定代表人：__

委托代理人：__

请求事项：

依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：

__县土地征用整理储备中心于20__年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1腹部外伤，腹腔内出血；

2外伤性脾破裂；

3失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

__县劳动和社会保障局

申请人：__

申请工伤赔偿申请书【篇9】

尊敬的领导：

申请人：张万柱

性别：男

出生年月：1966年12月20日

工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工联系电话：13__70

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的'规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：__

申请工伤赔偿申请书【篇10】

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

20__年x月x日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的.情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

20__年x月x日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

申请工伤赔偿申请书【篇11】

申请人：赵__，男，__岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王__，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴__，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费__元，伙食补助费__元，交通费__元，停工留薪期间工资__元，护理费__元，后续治疗费__元，以上共计：__元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于__7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自__7年10月8日开始为被申请人施工，__8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于__8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

申请人(签字)：

日期：

申请工伤赔偿申请书【篇12】

申请人：尹__，男、汉族、干部，__年x月x日出生，在__县__局__税务所工作，现住__县__局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹__在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹__医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在__年9月28日下午3时30分左右，__所长驾驶晋HW6699轿车带领尹__、徐__去__乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被__驾驶的拉煤大车发生车祸，造成__死亡；尹__、徐__受重伤。事故发生后，经__县公安局交警大队认定，韩__负事故的全部责任。申请人尹__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住__省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出（__）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹__在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人(签字)：

日期：

申请工伤赔偿申请书【篇13】

申请人：张__，系陕西省宁强县人。

20__年元月，我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈__的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

申请人(签字)：

日期：

申请工伤赔偿申请书【篇14】

尊敬的__：

申请人：__，性别x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份证号码：__，是__公司职工。联系电话__。

被申请人：__公司，地址：__。

法定代表人：__职务：

请求事项：请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__公司职工，于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人(签字)：

日期：

申请工伤赔偿申请书【篇15】

申请人：杨x，男，汉族，__年2月2日出生，驾驶员，身份证号：____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办__9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计__元。

事实与理由：

申请人于__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证__。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近__元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[__]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【__】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

申请人(签字)：

日期：